|
Velden met een * zijn verplicht.
|
| Personalia vrouw: |
| * |
Geboorte datum |
|
| * |
Voornaam |
|
| * |
Voorletters |
|
| * |
Meisjes achternaam |
|
| * |
Straatnaam |
|
| * |
Huisnummer |
|
| * |
Postcode |
|
| * |
Woonplaats |
|
| * |
Burgerservicenummer (SOFI) |
|
| * |
Telefoonnummer |
|
| * |
E-mail adres |
|
|
| Burgerlijke staat |
indien gehuwd, gebruik meisjesnaam?
|
| |
Geboorteland |
|
| |
Beroep |
|
| |
Naam huisarts |
|
| |
Ziekenhuis |
|
Gegevens partner: |
| |
Voornaam |
|
| |
Achternaam |
|
| |
Telefoonnummer partner |
|
| |
Geboortedatum |
|
| |
Beroep |
|
Menstruele cyclus |
| |
Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie? |
|
| |
Heb je een regelmatige cyclus? |
|
| |
Indien ja, van hoeveel dagen? |
|
| |
Indien nee, waartussen varieerde je cyclus? |
|
Zwangerschap |
| |
Is dit je eerste zwangerschap? |
|
|
Indien nee, vul dan de volgende aantallen in |
| |
Aantal bevallingen |
|
| |
Aantal miskramen |
|
| |
Aantal abortussen |
|
| |
Aantal kinderen |
|
| Indien je niet bij ons bekend bent of langer dan vijftien jaar geleden bevallen bent, wil je dan zoveel mogelijk gegevens van je vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en) verzamelen en meenemen bij het intakegesprek? |
Algemene anamnese |
| |
Lengte |
|
| |
Gewicht (voor de zwangerschap) |
|
| |
Ben je ooit wel eens langdurig onder controle geweest bij de huisarts of onder behandeling geweest van een specialist? |
|
| |
Indien ja, voor welke aandoening(en) en wanneer? |
|
| |
Ben je ooit geopereerd? |
|
| |
Indien ja, waarvoor en wanneer? |
|
| |
Heb je daarbij ooit problemen gehad met de narcose? |
|
| |
Heb je wel eens een bloedtransfusie gehad? |
|
| |
Ben je ergens allergisch voor (denk bijvoorbeeld aan pleisters, jodium, latex, medicijnen)? |
|
| |
Indien ja, waarvoor? |
|
| |
Heb je medicijnen gebruikt, vlak voor of tijdens deze zwangerschap? |
|
| |
Indien ja, welke medicijn(en), voor welke aandoening en in welke hoeveelheid? |
|
| |
Heb je foliumzuur geslikt? |
|
| |
Gebruik je vitamine D? |
|
| |
Rook je? |
|
| |
Indien gestopt, wanaf wanneer? |
|
| |
Indien ja, hoeveel per dag? |
|
| |
Gebruik je alcohol nu je zwanger bent? |
|
| |
Gebruik je momenteel drugs? |
|
| |
Heb je wel eens een urineweginfectie gehad? |
|
| |
Heb je of je partner weleens een koortslip? |
|
| |
Heb je ooit de waterpokken gehad? |
|
| |
Heb je ooit een geslachtsziekte (SOA) doorgemaakt? |
|
| |
Indien ja, welke SOA? Wanneer? Ben je hiervoor behandeld? |
|
| |
Heb je wel eens deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (het 'uitstrijkje', vanaf 30 jaar) |
|
| |
Indien ja, wat was de uitslag? |
|
| |
Ben je wel eens in aanraking geweest met seksueel geweld zoals aanranding of verkrachting? |
|
| |
Indien ja: Tijdens de eerste controle zullen we met je bespreken, in hoeverre dit invloed heeft op de beleving van de zwangerschap en bevalling en hoe we hierin kunnen ondersteunen. |
| |
Heb je nu of vroeger wel eens te maken gehad met huiselijk geweld? |
|
| |
Indien ja, in hoeverre? |
|
| |
Ben je ooit bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest? |
|
| |
Indien ja: wat was hiervoor de reden en wanneer? |
|
Familiaire achtergrond |
| Deze vragen hebben betrekking op de familie van jou en je partner; met name ouders, broers en zussen.
|
| |
Komen er aangeboren afwijkingen voor? Denk bijvoorbeeld aan syndroom van Down, klompvoetje, open rug, hazenlip, hartafwijkingen |
|
| |
Indien ja: Welke aandoening? Bij wie? Weet je of deze afwijking erfelijk is? |
|
| |
Komen er andere (erfelijke) ziektes voor (denk bijvoorbeeld aan suikerziekte, hoge bloeddruk, stollingsstoornis, astma, schildklierafwijking) |
|
| |
Indien ja: Welke aandoening(en)? Bij wie? |
|
| |
Zijn er baby's dood geboren of gestorven vlak voor of na de geboorte? |
|
| |
Is er een reden bekend van het overlijden van de baby? |
|
| |
Komen er tweelingen voor in de familie? |
|
| |
Is je partner gezond? |
|
| |
Indien nee: kun je dit toelichten? |
|
| |
Rookt je partner? |
|
Prenataal onderzoek
Indien je mogelijk prenataal onderzoek naar je ongeboren kind wilt verrichtten, vragen wij je alvast de folder over screening en de 20 wekenecho zorgvuldig door te nemen. Deze zijn te downloaden vanaf de website of als folder verkrijgbaar bij de praktijk. Tijdens de intake zullen wij je informatie geven en je eventuele vragen beantwoorden.
|
Hoe ben je bij ons terecht gekomen? |
|
|
| |
Indien overig: |
|
| |
Overige opmerkingen |
|
| |
|
|
|
| |
|
|
| |
|
|
