Aanmelden

Aanmelden kan telefonisch of via het digitale aanvraagformulier.

Burg. Selhorststraat 12
8401 PA Gorredijk

Telefoon 06 46 10 26 29
24 uur bereikbaar

info@verloskundegorredijk.nl

Velden met een ^* zijn verplicht.
Personalia vrouw:
*	Voorletters
*	Meisjes achternaam
*	Roepnaam
*	Geboorte datum (dd-mm-jjjj)
Burgerlijke staat
		gehuwd indien gehuwd, gebruik meisjesnaam? ja nee geregistreerd partnerschap samenwonend alleenstaand
	Geboorteland
	Beroep
*	Straatnaam
*	Huisnummer
*	Postcode
*	Woonplaats
*	Telefoonnummer
*	E-mail adres
*	Burgerservicenummer (SOFI)

*	Datum 1e dag laatste menstruatie (dd-mm-jjjj)

	Hoeveelste zwangerschap is dit voor u
	Hoeveel kinderen heeft u
	Heeft u ooit een miskraam gehad	ja nee
*	Bent u reeds bekend binnen onze praktijk	ja nee

	Overige opmerkingen

	Personalia partner
	Voorletters
	Achternaam
	Roepnaam
Ik verklaar ermee akkoord te gaan dat Bloesem Verloskundigen een digitaal en schriftelijk dossier vormt om je (medische) persoonsgegevens te verwerken. Deze worden niet langer bewaard dan noodzakelijk is voor goede zorgverlening. Het opslaan van je gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid.