Aanmelden kinderwensconsult

We helpen je graag verder. Vul de onderstaande gegevens in, vervolgens nemen wij telefonisch contact met je op om een afspraak te plannen.

Een kinderwensconsult, ook wel preconceptiezorg genoemd, wordt in veel gevallen volledig vergoed door je zorgverzekeraar. Kijk hiervoor je polisvoorwaarden even na. Zit het niet in jouw pakket? Neem dan telefonisch contact met ons op om te kijken naar de mogelijkheden.

Velden met een ^* zijn verplicht.
Personalia vrouw:
*	Voorletters
*	Meisjes achternaam
*	Roepnaam
*	Geboorte datum (dd-mm-jjjj)
*	Straatnaam
*	Huisnummer
*	Postcode
*	Woonplaats
*	Telefoonnummer
*	E-mail adres
*	Burgerservicenummer (SOFI)
	Personalia partner
	Voorletters
	Achternaam
	Roepnaam
	Overige opmerkingen
Ik verklaar ermee akkoord te gaan dat Bloesem Verloskundigen een digitaal en schriftelijk dossier vormt om je (medische) persoonsgegevens te verwerken. Deze worden niet langer bewaard dan noodzakelijk is voor goede zorgverlening. Het opslaan van je gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid.