Velden met een * zijn verplicht.
Personalia vrouw:
* Geboorte datum (dd-mm-jjjj)
* Voornaam
* Voorletters
* Meisjes achternaam
* Straatnaam
* Huisnummer
* Postcode
* Woonplaats
* Burgerservicenummer (SOFI)
* Telefoonnummer
* E-mail adres

Burgerlijke staat


indien gehuwd, gebruik meisjesnaam?


  Geboorteland
  Beroep


  Naam huisarts
  Ziekenhuis

Gegevens partner:
  Voornaam
  Achternaam
  Telefoonnummer partner
  Geboortedatum
  Beroep

Menstruele cyclus
  Wat was de eerste dag van uw laatste menstruatie? (dd-mm-jjjj)
  Heeft u een regelmatige cyclus?
  Indien ja, van hoeveel dagen?
  Indien nee, waartussen varieerde uw cyclus?

Zwangerschap
  Is dit uw eerste zwangerschap?
Indien nee, vul dan de volgende aantallen in
  Aantal bevallingen
  Aantal miskramen
  Aantal abortussen
  Aantal kinderen
Indien u niet bij ons bekend bent of langer dan vijftien jaar geleden bevallen bent, wilt u dan zoveel mogelijk gegevens van uw vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en) verzamelen en meenemen bij het intakegesprek?

Algemene anamnese
  Lengte
  Gewicht (voor de zwangerschap)
  Bent u ooit wel eens langdurig onder controle geweest bij de huisarts of onder behandeling geweest van een specialist?
  Indien ja, voor welke aandoening(en) en wanneer?
  Bent u ooit geopereerd?
  Indien ja, waarvoor en wanneer?
  Heeft u daarbij ooit problemen gehad met de narcose?
  Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?
  Bent u ergens allergisch voor (denk bijvoorbeeld aan pleisters, jodium, latex, medicijnen)?
  Indien ja, waarvoor?
  Heeft u medicijnen gebruikt, vlak voor of tijdens deze zwangerschap?
  Indien ja, welke medicijn(en), voor welke aandoening en in welke hoeveelheid?
  Heeft u foliumzuur geslikt?
  Gebruikt u vitaminepreparaten?
  Rookt u?
  Indien gestopt, wanaf wanneer?
  Indien ja, hoeveel per dag?
  Gebruikt u alcohol nu u zwanger bent?
  Heeft u ooit drugs gebruikt of gebruikt u het momenteel?
  Heeft u wel eens een urineweginfectie gehad?
  Heeft u of uw partner weleens een koortslip?
  Heeft u ooit een geslachtsziekte (SOA) doorgemaakt?
  Indien ja, welke SOA? Wanneer? Bent u hiervoor behandeld?
  Heeft u wel eens deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (het 'uitstrijkje', vanaf 30 jaar)
  Indien ja, wat was de uitslag?
  Bent u wel eens in aanraking geweest met seksueel geweld zoals aanranding of verkrachting?
  Indien ja: Tijdens de eerste controle zullen we met u bespreken, in hoeverre dit invloed heeft op de beleving van de zwangerschap en bevalling en hoe we hierin kunnen ondersteunen.
  Heeft u nu of vroeger wel eens te maken gehad met huiselijk geweld?
  Indien ja, in hoeverre?
  Bent u ooit bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest?
  Indien ja: wat was hiervoor de reden en wanneer?

Familiaire achtergrond
Deze vragen hebben betrekking op de familie van u en uw partner; met name ouders, broers en zussen.
  Komen er aangeboren afwijkingen voor? Denk bijvoorbeeld aan syndroom van Down, klompvoetje, open rug, hazenlip, hartafwijkingen

  Indien ja: Welke aandoening? Bij wie? Weet u of deze afwijking erfelijk is?
  Komen er andere (erfelijke) ziektes voor (denk bijvoorbeeld aan suikerziekte, hoge bloeddruk, stollingsstoornis, astma, schildklierafwijking)
  Indien ja: Welke aandoening(en)? Bij wie?
  Zijn er baby's dood geboren of gestorven vlak voor of na de geboorte?
  Is er een reden bekend van het overlijden van de baby?
  Komen er tweelingen voor in de familie?
  Is uw partner gezond?
  Indien nee: kunt u dit toelichten?
  Rookt uw partner?

Prenataal onderzoek
Indien u mogelijk prenataal onderzoek naar uw ongeboren kind wilt verrichtten, vragen wij u alvast de folder over screening en de 20 wekenecho zorgvuldig door te nemen. Deze is te downloaden vanaf de website of als folder verkrijgbaar bij de praktijk. Tijdens de intake zullen wij u informatie geven en uw eventuele vragen beantwoorden.

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?






  Indien overig:
  Overige opmerkingen