Velden met een * zijn verplicht.
Personalia vrouw:
*
Geboorte datum (dd-mm-jjjj)
*
Voornaam
*
Voorletters
*
Meisjes achternaam
*
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Burgerservicenummer (SOFI)
*
Telefoonnummer
*
E-mail adres
Burgerlijke staat
gehuwd
indien gehuwd, gebruik meisjesnaam?
ja
nee
geregistreerd partnerschap
samenwonend
alleenstaand
Geboorteland
Beroep
fulltime
parttime
Naam huisarts
Ziekenhuis
Gegevens partner:
Voornaam
Achternaam
Telefoonnummer partner
Geboortedatum
Beroep
Menstruele cyclus
Wat was de eerste dag van uw laatste menstruatie? (dd-mm-jjjj)
Heeft u een regelmatige cyclus?
ja
nee
Indien ja, van hoeveel dagen?
Indien nee, waartussen varieerde uw cyclus?
Zwangerschap
Is dit uw eerste zwangerschap?
ja
nee
Indien nee, vul dan de volgende aantallen in
Aantal bevallingen
Aantal miskramen
Aantal abortussen
Aantal kinderen
Indien u niet bij ons bekend bent of langer dan vijftien jaar geleden bevallen bent, wilt u dan zoveel mogelijk gegevens van uw vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en) verzamelen en meenemen bij het intakegesprek?
Algemene anamnese
Lengte
Gewicht (voor de zwangerschap)
Bent u ooit wel eens langdurig onder controle geweest bij de huisarts of onder behandeling geweest van een specialist?
nee
ja
Indien ja, voor welke aandoening(en) en wanneer?
Bent u ooit geopereerd?
nee
ja
Indien ja, waarvoor en wanneer?
Heeft u daarbij ooit problemen gehad met de narcose?
nee
ja
Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?
nee
ja
Bent u ergens allergisch voor (denk bijvoorbeeld aan pleisters, jodium, latex, medicijnen)?
nee
ja
Indien ja, waarvoor?
Heeft u medicijnen gebruikt, vlak voor of tijdens deze zwangerschap?
nee
ja
Indien ja, welke medicijn(en), voor welke aandoening en in welke hoeveelheid?
Heeft u foliumzuur geslikt?
nee
ja
Gebruikt u vitaminepreparaten?
nee
ja
Rookt u?
nee
ja
Indien gestopt, wanaf wanneer?
Indien ja, hoeveel per dag?
Gebruikt u alcohol nu u zwanger bent?
nee
ja
Heeft u ooit drugs gebruikt of gebruikt u het momenteel?
nee
ja
Heeft u wel eens een urineweginfectie gehad?
nee
ja
Heeft u of uw partner weleens een koortslip?
nee
ja
Heeft u ooit een geslachtsziekte (SOA) doorgemaakt?
nee
ja
Indien ja, welke SOA? Wanneer? Bent u hiervoor behandeld?
Heeft u wel eens deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (het 'uitstrijkje', vanaf 30 jaar)
nee
ja
Indien ja, wat was de uitslag?
Bent u wel eens in aanraking geweest met seksueel geweld zoals aanranding of verkrachting?
nee
ja
Indien ja: Tijdens de eerste controle zullen we met u bespreken, in hoeverre dit invloed heeft op de beleving van de zwangerschap en bevalling en hoe we hierin kunnen ondersteunen.
Heeft u nu of vroeger wel eens te maken gehad met huiselijk geweld?
nee
ja
Indien ja, in hoeverre?
Bent u ooit bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest?
nee
ja
Indien ja: wat was hiervoor de reden en wanneer?
Familiaire achtergrond
Deze vragen hebben betrekking op de familie van u en uw partner; met name ouders, broers en zussen.
Komen er aangeboren afwijkingen voor? Denk bijvoorbeeld aan syndroom van Down, klompvoetje, open rug, hazenlip, hartafwijkingen
nee
ja
Indien ja: Welke aandoening? Bij wie? Weet u of deze afwijking erfelijk is?
Komen er andere (erfelijke) ziektes voor (denk bijvoorbeeld aan suikerziekte, hoge bloeddruk, stollingsstoornis, astma, schildklierafwijking)
nee
ja
Indien ja: Welke aandoening(en)? Bij wie?
Zijn er baby's dood geboren of gestorven vlak voor of na de geboorte?
nee
ja
Is er een reden bekend van het overlijden van de baby?
Komen er tweelingen voor in de familie?
nee
ja
Is uw partner gezond?
ja
nee
Indien nee: kunt u dit toelichten?
Rookt uw partner?
nee
ja
Prenataal onderzoek
Indien u mogelijk prenataal onderzoek naar uw ongeboren kind wilt verrichtten, vragen wij u alvast de folder over screening en de 20 wekenecho zorgvuldig door te nemen. Deze is te downloaden vanaf de website of als folder verkrijgbaar bij de praktijk. Tijdens de intake zullen wij u informatie geven en uw eventuele vragen beantwoorden.
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
Mijn huisarts heeft me verwezen
Mijn gyneacoloog heeft me verwezen
Via internet
Via mensen uit mijn omgeving
Door mijn vorige zwangerschap(pen)
Overig
Indien overig:
Overige opmerkingen
Ik verklaar ermee akkoord te gaan dat Bloesem Verloskundigen een digitaal en schriftelijk dossier vormt om je (medische) persoonsgegevens te verwerken. Deze worden niet langer bewaard dan noodzakelijk is voor goede zorgverlening. Het opslaan van je gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid .